Een hogere inname van ultrabewerkt voedsel verhoogt het risico op chronische darmontsteking (inflammatoire darmziekte) (PURE-studie: HR 1,82 voor >=5 porties/dag).
Oorspronkelijke uitspraak
ارتبط استهلاك خمس حصص يومياً أو أكثر من الأطعمة فائقة المعالجة بخطر أعلى لأمراض الأمعاء الالتهابية (HR 1.82)
letterlijk volgens de bron. Vertaling door het project; de Arabische formulering is bepalend.
Vertaling
Een hogere inname van ultrabewerkt voedsel verhoogt het risico op chronische darmontsteking (inflammatoire darmziekte) (PURE-studie: HR 1,82 voor >=5 porties/dag).
Herkomst
- Bronstatus
- Archiefredactie
- Toeschrijving
- Archive editors (study selection and narrative are the archive's, not necessarily Elawady's)
- Herkomst
- https://eltayebat.com/rule/ultra-processed-foods/
- Onzekerheid over de toeschrijving
- The archive homepage states that the forbidden-food section is supported by research 'independently of Dr. Diaa's words'. No evidence was found that Elawady himself cited these studies.
- Beweerd mechanisme
Emulsifiers, additives (hypothesised).
- Beweerd gezondheidseffect
Crohn's disease, ulcerative colitis.
- Betrokken bevolkingsgroep
Adults 35-70, 21 countries
- Geografische beperking door Elawady
none found
Wetenschappelijke beoordeling
Mogelijk waar – Er is enig bewijs dat voor de uitspraak pleit, maar het is niet voldoende voor een duidelijk oordeel.
Zekerheid van het bewijs: laag – Verder onderzoek zal de beoordeling waarschijnlijk aanzienlijk veranderen.
1. Wat werd er beweerd?
UPF raises IBD risk.
2. Wat is aantoonbaar juist?
Narula 2021 (A-UPF-12): HR 1.82 (1.22-2.72) for >=5 servings/day vs <1; soft drinks, refined sweetened foods, salty snacks and processed meat each associated.
3. Wat is onjuist of overdreven?
Absolute risk is low (467 cases among 116,087 over ~10 years); single cohort with low precision and risk of outcome misclassification; the ulcerative colitis association was not significant, and pooled evidence is weak for Crohn's disease and absent for ulcerative colitis (A-UPF-13).
4. Wat blijft onduidelijk?
Which components matter.
5. Welke studies ondersteunen het?
A-UPF-12 (PURE), Lo 2022 (I-UPF-111; Crohn's disease HR 1.70), Narula 2023 meta-analysis (I-UPF-110; Crohn's HR 1.71); A-UPF-15 (mechanism in mice).
6. Welke studies spreken het tegen?
No association with ulcerative colitis in pooled data (I-UPF-110, A-UPF-13); Vasseur 2021 (I-UPF-112) null but underpowered.
7. Wat geldt voor Duitsland en Europa?
Applies.
8. Wat is er bekend over Egypte?
PURE included Middle Eastern sites; country-level results not reviewed.
9. Welke praktische conclusie is passend?
Verband vastgesteld; chronische darmontsteking (IBD) heeft meerdere oorzaken.
Details van de beoordeling
- Onderbouwing van de zekerheid van het bewijs
Several large cohorts and a meta-analysis of 5 cohorts associate high UPF intake with Crohn's disease (HR 1.71, 1.37-2.14; I-UPF-110; US cohorts HR 1.70, I-UPF-111; PURE A-UPF-12) but not with ulcerative colitis (HR 1.17, 0.86-1.61). A small French cohort (75 cases) found no association (I-UPF-112; underpowered). Observational; IBD remains rare; mechanistic support from animal studies.
- Kwaliteit van de bron
Accurately reported.
- Regionale overdraagbaarheid
Moderate; PURE included Europe, Middle East and other regions.
- Individuele uitzonderingen
Not applicable.
- Regionale reikwijdte van de bewering
- algemeen (biologisch/medisch)
- Laatst gecontroleerd
- 26 oktober 2026 voorlopig
Wetenschappelijk bewijs in detail
Overgeïnterpreteerd – Er bestaat een echte bevinding, maar de bewering haalt er meer uit dan de gegevens toelaten (bijv. verband opgevat als oorzaak, dierlijke gegevens toegepast op mensen, klein effect voorgesteld als groot).
Onderzoeksvraag: In adults, is higher UPF intake associated with higher incidence of inflammatory bowel disease (Crohn's disease and ulcerative colitis)?
Onderzoeksvraag in detail (PECO)
- Populatie
- Adults
- Interventie of blootstelling
- Higher UPF intake
- Vergelijking
- Lower UPF intake
- Geografische reikwijdte
- universal biology
- Uitkomstmaten
- Crohn's disease
- Ulcerative colitis
Studieresultaten zoals door de auteurs gerapporteerd. Onze beoordeling volgt hieronder.
Wat pleit voor de bewering?
Ultra-processed food and inflammatory bowel disease: pooled data
Narula N et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2023 · PMID 36731590 · DOI 10.1016/j.cgh.2023.01.012 Meta-analysesamenvatting (abstract) gecontroleerdnieuw toegevoegdMeta-analysis of 5 cohorts: UPF associated with Crohn's disease.
- Werkelijk resultaat
- CD HR 1.71 (1.37-2.14), I2 0%.
- Methodologische kwaliteit
- moderate
- Relevantie
- direct
- Beperkingen
- UC not associated.
Ultra-processed food and Crohn's disease in US health workers
Lo CH et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2022 · PMID 34461300 · DOI 10.1016/j.cgh.2021.08.031 Cohortonderzoeksamenvatting (abstract) gecontroleerdnieuw toegevoegdUS cohorts: UPF associated with Crohn's disease.
- Werkelijk resultaat
- CD HR 1.70 (1.23-2.35).
- Methodologische kwaliteit
- moderate-high
- Relevantie
- direct
- Beperkingen
- UC not associated.
Ultra-processed food and inflammatory bowel disease in 21 countries
Narula N et al.. BMJ 2021 · PMID 34261638 · DOI 10.1136/bmj.n1554 Cohortonderzoekvolledige tekst, gestructureerde beoordeling van het risico op biasPURE: UPF >=5 servings/day associated with IBD.
- Werkelijk resultaat
- HR 1.82 (1.22-2.72).
- Methodologische kwaliteit
- moderate
- Relevantie
- direct
- Beperkingen
- Self-reported IBD.
Wat pleit tegen de bewering?
Ultra-processed food and inflammatory bowel disease: pooled data
Narula N et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2023 · PMID 36731590 · DOI 10.1016/j.cgh.2023.01.012 Meta-analysesamenvatting (abstract) gecontroleerdnieuw toegevoegdSame meta-analysis: no association with ulcerative colitis.
- Werkelijk resultaat
- UC HR 1.17 (0.86-1.61).
- Methodologische kwaliteit
- moderate
- Relevantie
- direct
No link found in a short French study
Vasseur P et al.. Inflamm Bowel Dis 2021 · PMID 32055825 · DOI 10.1093/ibd/izaa018 Cohortonderzoeksamenvatting (abstract) gecontroleerdnieuw toegevoegdNutriNet-Sante: no association with IBD.
- Werkelijk resultaat
- Not significant; 75 cases.
- Methodologische kwaliteit
- low (underpowered)
- Relevantie
- direct
- Beperkingen
- Minimum detectable HR about 1.9.
Wat zegt het totale bewijs?
Redactionele beoordeling op basis van de bovenstaande studies – zelf geen studieresultaat.
Welk standpunt is beter onderbouwd?
UPF intake is consistently associated with Crohn's disease but not with ulcerative colitis.
Waarom sommige studies zwaarder wegen
Several large cohorts agree for CD; UC null.
Is een oorzakelijk verband aangetoond? Mogelijk, niet aangetoond Observational; mechanistic support from animals.
Resterende onzekerheid
Causation; components.
Gerechtvaardigde conclusie
The PURE figure is quoted correctly; 'IBD' should be narrowed to Crohn's disease, and causality is unproven.
Waarom lijken studies elkaar tegen te spreken?
CD vs UC: different diseases; UC associations null or heterogeneous (I2 74%).
Hangt dit af van het land?
- Algemene biologische effecten
- Biological mechanisms (energy density, eating rate, additives) are universal.
- Eetgewoonten
- Mostly European and US diets studied; Egyptian UPF intake not quantified in the literature found (PubMed search: 2 hits, neither relevant).
- Herkomst van het voedingsmiddel
- Not relevant.
- Contaminanten
- Not relevant.
- Nationale productieomstandigheden
- Product formulations differ by country.
- Wettelijke regels
- No legal UPF category in EU or (as far as checked) Egypt.
- Werkelijke monitoringgegevens
- No Egyptian monitoring data.
Een regionaal verschil dat de conclusie verandert, wordt niet ondersteund door robuuste gegevens.
Statistische hercontrole
- Power – 75 events -> minimum detectable HR about 1.9; null is weak evidence. herberekend
- Incidence – CD 6.7 per 100,000 person-years. herberekend
Zekerheid van het totale bewijs (GRADE, vereenvoudigd)
- Belangrijkste uitkomstmaat
- Crohn's disease with UPF
- Startniveau
- laag (observationele studies)
- Redenen voor afwaardering
- risk of bias (confounding)
- Redenen voor opwaardering
- consistency across cohorts
- Resultaat
- laag
Vereenvoudigde beoordeling door één beoordelaar, volgens de GRADE-benadering; geen formeel GRADE-panel. GRADE beoordeelt het geheel van het bewijs voor één uitkomstmaat, niet afzonderlijke studies.
Zoekstrategie
Gedocumenteerde literatuurzoekacties voor deze controle (zoekstrings in de oorspronkelijke databasesyntaxis).
| Database | Datum | Zoekopdracht | Gezocht naar | Treffers | Opgenomen |
|---|---|---|---|---|---|
| Europe PMC | 26 oktober 2026 | ("ultra-processed" OR "ultraprocessed" OR "food processing") AND ("inflammatory bowel disease" OR "Crohn" OR "ulcerative colitis") AND (PUB_TYPE:"Meta-Analysis" OR TITLE:cohort OR TITLE:prospective) AND PUB_YEAR:[2021 TO 2026] | beide richtingen | 93 |
Hoe grondig werd dit gecontroleerd?
6 gekoppelde studies: 3 gecontroleerd in de volledige tekst (waarvan 3 met een gestructureerde beoordeling van het risico op bias), 3 op basis van de samenvatting, 0 alleen bibliografisch. Er heeft nog geen formele beoordeling door twee onafhankelijke beoordelaars en geen onafhankelijke controle door menselijke deskundigen plaatsgevonden.
Laatste wetenschappelijke controle: 26 oktober 2026
Geschiedenis van het oordeel
- 25 oktober 2026 · Fase 1 · Eerste beoordeling: Mogelijk waar (laag)
- 26 oktober 2026 · Fase 4 (systematische beoordeling van het bewijs) · Opnieuw onderzocht met uitgebreid bewijs; oordeel ongewijzigd: Mogelijk waar (laag)
Pooled evidence replicates the Crohn's association but not UC; verdict unchanged; wording sharpened.
Nieuwe bronnen: I-UPF-110 I-UPF-111 I-UPF-112
In eenvoudige taal
Een grote studie in 21 landen vond meer chronische darmontsteking bij mensen die het meeste ultrabewerkte voedsel aten. De ziekte bleef over het geheel genomen zeldzaam. De bevinding moet nog worden bevestigd.
Studies over deze bewering
Studies die de bewering ondersteunen (2)
-
Ultra-processed food and inflammatory bowel disease in 21 countries
Narula N et al.. BMJ 2021 · PMID 34261638 · DOI 10.1136/bmj.n1554Cohortonderzoekgeciteerd door het Tayebat-archiefvolledige tekst, gestructureerde beoordeling van het risico op bias★ sleutelstudieFive or more servings a day: 82% higher IBD risk; legumes, dairy and vegetables showed no link.
Also found no association of dairy, legumes, fruit and vegetables with IBD (relevant to other system rules).
Ondersteunt de studie de concrete bewering? Ja · Methodologische kwaliteit: redelijk · Zekerheid van het bewijs: zie de totale beoordeling van de bewering
Oorspronkelijke publicatie · Wetenschappelijke details
Studie eenvoudig uitgelegd
- Wat wilden de onderzoekers te weten komen?
Is UPF intake associated with IBD?
- Hoe werd de studie uitgevoerd?
Prospective multinational cohort (PURE), country-specific FFQs.
- Hoeveel mensen, dieren of monsters werden onderzocht?
116,087; 467 IBD cases; Adults 35-70
- Wat werd er werkelijk gevonden?
>=5 servings/day HR 1.82 (1.22-2.72); 1-4/day 1.67 (1.18-2.37); soft drinks, refined sweetened foods, salty snacks, processed meat each associated; meat, dairy, starch, fruit, vegetables, legumes not associated.
- Hoe groot was het waargenomen effect?
HR 1.82 (1.22-2.72)
- Wat betekenen de resultaten in het dagelijks leven?
Association; IBD remains rare.
- Wat zijn de beperkingen van de studie?
Only 467 cases; most diagnoses were self-reported and only about one in five checked against medical records; diet measured once; the higher risk was similar at 1-4 and at 5 or more servings per day.
- Wat zegt zij over de concrete bewering van Elawady?
Supports C-UPF-05.
- Gelden de resultaten voor Duitsland en Europa?
Moderate.
- Wat kan uitdrukkelijk niet uit deze studie worden afgeleid?
It cannot prove that ultra-processed food causes IBD or which ingredient might be responsible.
-
Ultra-processed food and Crohn's disease in US health workers
Lo CH et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2022 · PMID 34461300 · DOI 10.1016/j.cgh.2021.08.031Cohortonderzoekonafhankelijke controlesamenvatting (abstract) gecontroleerdIn 245,000 adults, the highest UPF eaters had 70% more Crohn's disease, but no more ulcerative colitis.
CD HR 1.70 (1.23-2.35) highest vs lowest quartile; UC not associated.
Ondersteunt de studie de concrete bewering? Deels · Methodologische kwaliteit: hoog · Zekerheid van het bewijs: zie de totale beoordeling van de bewering
Oorspronkelijke publicatie · Wetenschappelijke details
Studie eenvoudig uitgelegd
- Wat wilden de onderzoekers te weten komen?
To link UPF to Crohn's disease and colitis.
- Hoe werd de studie uitgevoerd?
Three US cohorts.
- Hoeveel mensen, dieren of monsters werden onderzocht?
245,112 adults.
- Wat werd er werkelijk gevonden?
More Crohn's disease; no link with ulcerative colitis.
- Hoe groot was het waargenomen effect?
CD HR 1.70.
- Wat betekenen de resultaten in het dagelijks leven?
The rare disease Crohn's may be linked to UPF.
- Wat zijn de beperkingen van de studie?
Observational.
- Wat zegt zij over de concrete bewering van Elawady?
Partly supports C-UPF-05.
- Gelden de resultaten voor Duitsland en Europa?
Moderate.
- Wat kan uitdrukkelijk niet uit deze studie worden afgeleid?
Cannot prove causation.
Geen enkele studie in deze groep is als sleutelstudie gemarkeerd.
Studies die de bewering tegenspreken of beperken (2)
-
Umbrella review: ultra-processed food and health
Lane MM et al.. BMJ 2024 · PMID 38418082 · DOI 10.1136/bmj-2023-077310Systematische reviewgeciteerd door het Tayebat-archiefvolledige tekst, gestructureerde beoordeling van het risico op bias★ sleutelstudieUPF was linked to 32 of 45 health outcomes; certainty was mostly low.
Ondersteunt de studie de concrete bewering? Deels · Methodologische kwaliteit: hoog · Zekerheid van het bewijs: zie de totale beoordeling van de bewering
Oorspronkelijke publicatie · Wetenschappelijke details
Studie eenvoudig uitgelegd
- Wat wilden de onderzoekers te weten komen?
What is the credibility of associations between UPF and health outcomes?
- Hoe werd de studie uitgevoerd?
Umbrella review of 45 pooled analyses with credibility classes and GRADE.
- Hoeveel mensen, dieren of monsters werden onderzocht?
45 pooled analyses; n=9,888,373; Pooled populations
- Wat werd er werkelijk gevonden?
Class I: CVD mortality RR 1.50 (1.37-1.63; GRADE very low); T2D dose-response RR 1.12 (1.11-1.13; moderate); prevalent anxiety OR 1.48 (low); common mental disorders OR 1.53 (low). Class II: all-cause mortality RR 1.21 (low), heart-disease mortality HR 1.66 (low), T2D OR 1.40 (very low), depression HR 1.22 (low), sleep OR 1.41, wheezing RR 1.40, obesity OR 1.55 (low). GRADE overall: 22 low, 19 very low, 4 moderate.
- Hoe groot was het waargenomen effect?
CVD mortality RR 1.50; T2D 1.12 per dose
- Wat betekenen de resultaten in het dagelijks leven?
Consistent links, low certainty.
- Wat zijn de beperkingen van de studie?
All the studies behind it are observational; many results rest on only 2-4 studies; for most outcomes the certainty is low or very low; the mental-health results come mainly from one-time surveys that cannot show what came first.
- Wat zegt zij over de concrete bewering van Elawady?
- Gelden de resultaten voor Duitsland en Europa?
High.
- Wat kan uitdrukkelijk niet uit deze studie worden afgeleid?
Causation.
-
No link found in a short French study
Vasseur P et al.. Inflamm Bowel Dis 2021 · PMID 32055825 · DOI 10.1093/ibd/izaa018Cohortonderzoekonafhankelijke controlesamenvatting (abstract) gecontroleerdIn a French cohort followed for about two years, ultra-processed food was not linked to IBD, but only 75 people developed the disease.
No association in a French cohort, but only 75 cases.
Ondersteunt de studie de concrete bewering? Nee · Methodologische kwaliteit: laag · Zekerheid van het bewijs: zie de totale beoordeling van de bewering
Oorspronkelijke publicatie · Wetenschappelijke details
Studie eenvoudig uitgelegd
- Wat wilden de onderzoekers te weten komen?
To link diet with IBD.
- Hoe werd de studie uitgevoerd?
Cohort study.
- Hoeveel mensen, dieren of monsters werden onderzocht?
105,832 adults; 75 cases.
- Wat werd er werkelijk gevonden?
No association.
- Hoe groot was het waargenomen effect?
Not given.
- Wat betekenen de resultaten in het dagelijks leven?
Too small to rule out a link.
- Wat zijn de beperkingen van de studie?
Low power; short.
- Wat zegt zij over de concrete bewering van Elawady?
Weakly contradicts C-UPF-05.
- Gelden de resultaten voor Duitsland en Europa?
High.
- Wat kan uitdrukkelijk niet uit deze studie worden afgeleid?
Cannot show there is no link.
Geen enkele studie in deze groep is als sleutelstudie gemarkeerd.
Studies met gemengde of onduidelijke resultaten (2)
-
Emulsifiers and gut inflammation in mice
Chassaing B et al.. Nature 2015 · PMID 25731162 · DOI 10.1038/nature14232Dierstudiegeciteerd door het Tayebat-archiefvolledige tekst, gestructureerde beoordeling van het risico op bias★ sleutelstudieTwo common emulsifiers caused gut inflammation and metabolic problems in mice.
Ondersteunt de studie de concrete bewering? Deels · Methodologische kwaliteit: redelijk · Zekerheid van het bewijs: zie de totale beoordeling van de bewering
Oorspronkelijke publicatie · Wetenschappelijke details
Studie eenvoudig uitgelegd
- Wat wilden de onderzoekers te weten komen?
Do emulsifiers promote gut inflammation and metabolic syndrome via microbiota?
- Hoe werd de studie uitgevoerd?
Mouse experiments with emulsifiers, germ-free mice and faecal transplants.
- Hoeveel mensen, dieren of monsters werden onderzocht?
Not stated; Wild-type and colitis-prone mice
- Wat werd er werkelijk gevonden?
Emulsifiers induced low-grade inflammation and obesity/metabolic syndrome in wild-type mice and robust colitis in predisposed mice; microbiota encroachment; effects transferable via microbiota.
- Hoe groot was het waargenomen effect?
Not applicable
- Wat betekenen de resultaten in het dagelijks leven?
Possible concern for humans, not proven.
- Wat zijn de beperkingen van de studie?
Mouse study only; doses of 0.1-1% in all food or water; the researchers knew which mice got which treatment; some groups very small; only two emulsifiers tested.
- Wat zegt zij over de concrete bewering van Elawady?
- Gelden de resultaten voor Duitsland en Europa?
Moderate.
- Wat kan uitdrukkelijk niet uit deze studie worden afgeleid?
It cannot show that emulsifiers cause bowel inflammation or weight gain in humans, or at what human intake level any effect would occur.
-
Ultra-processed food and inflammatory bowel disease: pooled data
Narula N et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2023 · PMID 36731590 · DOI 10.1016/j.cgh.2023.01.012Meta-analyseonafhankelijke controlesamenvatting (abstract) gecontroleerdAcross five cohorts, high UPF intake was linked to 71% more Crohn's disease but not to ulcerative colitis.
CD HR 1.71 (1.37-2.14); UC not associated (HR 1.17, 0.86-1.61).
Ondersteunt de studie de concrete bewering? Deels · Methodologische kwaliteit: redelijk · Zekerheid van het bewijs: zie de totale beoordeling van de bewering
Oorspronkelijke publicatie · Wetenschappelijke details
Studie eenvoudig uitgelegd
- Wat wilden de onderzoekers te weten komen?
To pool cohorts on UPF and IBD.
- Hoe werd de studie uitgevoerd?
Meta-analysis of 5 cohorts.
- Hoeveel mensen, dieren of monsters werden onderzocht?
Over 1 million people.
- Wat werd er werkelijk gevonden?
Crohn's disease associated; ulcerative colitis not.
- Hoe groot was het waargenomen effect?
CD HR 1.71 (1.37-2.14).
- Wat betekenen de resultaten in het dagelijks leven?
The link concerns Crohn's disease specifically.
- Wat zijn de beperkingen van de studie?
Few cohorts; observational.
- Wat zegt zij over de concrete bewering van Elawady?
Partly supports C-UPF-05.
- Gelden de resultaten voor Duitsland en Europa?
Applicable.
- Wat kan uitdrukkelijk niet uit deze studie worden afgeleid?
Cannot prove causation.
Geen enkele studie in deze groep is als sleutelstudie gemarkeerd.
Regionale context
Duitsland / EU
Applies.
Egypte
PURE included Middle Eastern sites; country-level results not reviewed.
Wat geldt in mijn land?
Algemene wetenschappelijke beoordeling
Mogelijk waar Mogelijk waar voor de ziekte van Crohn, die in grote cohortstudies consistent samenhangt met een hoge inname van ultrabewerkt voedsel; geen verband met colitis ulcerosa, en een oorzakelijk verband is niet bewezen.
De volgende gebieden van voedselveiligheid zijn relevant voor deze uitspraak:
- Additieven en bewerking
- Controles, import, terugroepacties, etikettering
Kies een land om de gecontroleerde informatie daarvoor te zien.
Grenzen: wettelijke regels beschrijven wat is toegestaan, niet wat elk afzonderlijk voedingsmiddel bevat. Meetgegevens zijn afkomstig van monsters en zijn alleen zinvol samen met de details van hun methode.
Referenties
- Association of ultra-processed food intake with risk of inflammatory bowel disease: prospective cohort study.. Narula N et al.. BMJ 2021 · PMID 34261638 · DOI 10.1136/bmj.n1554
- Ultra-processed Foods and Risk of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis: A Prospective Cohort Study.. Lo CH et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2022 · PMID 34461300 · DOI 10.1016/j.cgh.2021.08.031
- Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review of epidemiological meta-analyses.. Lane MM et al.. BMJ 2024 · PMID 38418082 · DOI 10.1136/bmj-2023-077310
- Dietary Patterns, Ultra-processed Food, and the Risk of Inflammatory Bowel Diseases in the NutriNet-Santé Cohort.. Vasseur P et al.. Inflamm Bowel Dis 2021 · PMID 32055825 · DOI 10.1093/ibd/izaa018
- Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome.. Chassaing B et al.. Nature 2015 · PMID 25731162 · DOI 10.1038/nature14232
- Food Processing and Risk of Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Narula N et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2023 · PMID 36731590 · DOI 10.1016/j.cgh.2023.01.012