تجربة بريطانية: استئصال اللوزتين لدى البالغين المصابين بالتهاب اللوزتين المتكرر

نظرة سريعة

Wilson JA et al.. Lancet 2023 · PMID 37209706 · DOI 10.1016/S0140-6736(23)00519-6

خفّضت الجراحة أيام التهاب الحلق إلى النصف تقريبًا على مدى عامين، لكن 19% أصيبوا بمضاعفات نزيف.

هل تدعم الدراسة هذا الادعاء تحديدًا؟ لا · الجودة المنهجية: عالية

المنشور الأصلي

ملخص مبسّط

مراجعة علمية مفصّلة

١. بيانات المرجع كاملة

المؤلفون

Wilson JA et al.

المجلة العلمية

Lancet

السنة

2023

المعرّف

PMID 37209706 DOI 10.1016/S0140-6736(23)00519-6

التحقق

تم التحقق – PubMed efetch 2026-10-25

مسحوبة

لا

تصحيحات

لا يوجد

نطاق المراجعة

النص الكامل

تضارب المصالح والتمويل

برنامج NIHR Health Technology Assessment ‏(12/146/06)؛ لم يكن للجهة الممولة أي دور. إفصاحات المؤلفين: منح بحثية (NIHR، Cancer Research UK وغيرهما)، دعم سفر (ENT Scotland)، دور قيادي في ENT UK؛ لم يُبلَّغ عن تضارب مصالح مع الصناعة.

٢. سؤال البحث

استئصال اللوزتين مقارنةً بالتدبير التحفّظي لدى البالغين المصابين بالتهاب اللوزتين المتكرر

٣. تصميم الدراسة والعيّنة

تصميم الدراسة

تجربة عشوائية مضبوطة – تجربة عشوائية مضبوطة عملية متعددة المراكز مفتوحة التسمية (NATTINA؛ ISRCTN55284102)، في 27 مستشفى بريطانيًا، بكتل مُبدَّلة 1:1 مُطبَّقة حسب المركز وشدة TOI-14 الأساسية، مع تقييم اقتصادي

العيّنة

بالغون بعمر 16 سنة فأكثر أُحيلوا حديثًا إلى عيادات الأنف والأذن والحنجرة في الرعاية الثانوية بسبب التهاب اللوزتين الحاد المتكرر وفق المعايير البريطانية (SIGN) ‏(>=7 نوبات في سنة واحدة، أو >=5/سنة لمدة سنتين، أو >=3/سنة لمدة 3 سنوات)؛ الوسيط العمري 23، 78% إناث، 90% بيض

البلد

المملكة المتحدة

الفترة الزمنية

التجنيد 11 مايو 2015 - 30 أبريل 2018؛ متابعة 24 شهرًا

حجم العيّنة

قُيِّم 4165، ووُزِّع 453 عشوائيًا (233 استئصال اللوزتين، 220 علاج تحفظي)؛ 429 (95%) في تحليل ITT الأولي (224 مقابل 205)

معايير الإدراج والاستبعاد

معايير الدليل الإرشادي البريطاني لاستئصال اللوزتين؛ المعايير الكاملة في الملحق (ليست في الملف)

٤. الطرق ونقاط القياس

التعرّض / التدخل

استئصال اللوزتين الاختياري الفوري خلال 8 أسابيع (التشريح البارد 53%، ثنائي القطب 39%)

مجموعة المقارنة

العلاج التحفظي لمدة 24 شهرًا (مسكّنات يتناولها المريض بنفسه، ومضادات حيوية عند الحاجة من الرعاية الأولية، أو التوجه إلى قسم الطوارئ)

نقاط القياس

الأولية: عدد أيام التهاب الحلق خلال 24 شهرًا (رسالة نصية أسبوعية، مع احتساب أيام ما بعد الجراحة). الثانوية: TOI-14، SF-12، الأحداث الضائرة، التكاليف، سنوات العمر المعدَّلة حسب الجودة QALYs

الطرق الإحصائية

انحدار ذو الحدين السالب بالتأثيرات المختلطة (تأثير عشوائي للمركز، والشدة الأساسية ثابتة) مع معدل الردود كمتغير تعرّض؛ ITT؛ تحليلات مخطط لها حسب البروتوكول وحسب العلاج المتلقى وتحليلا حساسية غير مخطط لهما؛ تحليل التكلفة-المنفعة مع الإسناد المتعدد وإعادة المعاينة (bootstrapping)

٥. النتائج الفعلية

النتائج

أيام التهاب الحلق: الوسيط 23 (المدى الربيعي 11-46) مقابل 30 (14-65)؛ IRR 0.53 (فترة الثقة 95% 0.43-0.65؛ p<0.0001). حسب البروتوكول IRR 0.42 (0.31-0.55)؛ حسب العلاج المتلقى 0.73 (0.59-0.90)؛ اعتبار الأسابيع الناقصة بلا التهاب حلق 0.62 (0.51-0.75). TOI-14 عند 12 شهرًا 4.3 مقابل 21.7، وعند 24 شهرًا 4.7 مقابل 15.4 (p<0.0001)؛ SF-12 أفضل مع استئصال اللوزتين. فرق التكلفة GBP 488 (349-626)، المكسب في QALY ‏0.12 (0.09-0.14)، نسبة التكلفة-الفعالية الإضافية ICER ‏GBP 4136/QALY. الأحداث الضائرة المرتبطة بالجراحة: 191 لدى 90/231 (39%)؛ النزف 44 (19%)، النزف الخطير 34 (15%)، إعادة الدخول 47 (20%؛ 37 بسبب النزف)، العدوى 6 (3%)؛ لا عودة إلى غرفة العمليات؛ لا وفيات. لم يتلقَّ 157 (35%) التدخل المخصَّص لهم (طلب 74 مشاركًا من مجموعة العلاج التحفظي الانتقال إلى الجراحة).

الخطر المطلق

الوسيط لأيام التهاب الحلق خلال سنتين 23 مقابل 30؛ النزف بعد الجراحة 19% (الخطير 15%)، إعادة الدخول إلى المستشفى 20%؛ يُتوقع في المتوسط 14 يومًا من الألم بعد الجراحة.

استنتاج المؤلفين

استئصال اللوزتين الفوري فعال سريريًا ومن حيث التكلفة لدى البالغين المصابين بالتهاب اللوزتين الحاد المتكرر.

٦. نقاط القوة

• أكبر تجربة عشوائية مضبوطة لاستئصال اللوزتين لدى البالغين؛ عملية، متعددة المراكز
• توزيع عشوائي مركزي مع إخفاء التخصيص
• رصد استباقي أسبوعي للأعراض خلال 24 شهرًا، بما في ذلك التهاب الحلق بعد الجراحة
• تحليلات الحساسية المخطط لها وغير المخطط لها متّسقة
• تقييم اقتصادي

٧. نقاط الضعف

• مفتوحة التسمية؛ نتيجة أولية مُبلَّغ عنها ذاتيًا دون تأكيد بمسحة
• انتقال/عدم التزام مرتفع (35% لم يتلقوا التدخل المخصَّص لهم)
• بيانات أسبوعية ناقصة، أكثر في مجموعة العلاج التحفظي (ردود 80%: 62% مقابل 53%) (بحسب المؤلفين)
• اكتمال النتائج الثانوية 44-53% فقط عند 12-24 شهرًا
• خُفِّض حجم العيّنة من 510 إلى 444 (قوة إحصائية 85%)
• المرضى الذين رفضوا المشاركة كانت أعراضهم أسوأ؛ قد يحدّ ذلك من إمكانية التعميم (بحسب المؤلفين)
• النسخة الإنجليزية من TOI-14 غير مُتحقَّق من صلاحيتها رسميًا (بحسب المؤلفين)

٨. خطر التحيّز المنهجي

الأداة الاسترشادية

RoB 2

نوع التقييم

تقييم منظَّم بناءً على النص الكامل من مراجِع واحد (دون مراجعة مزدوجة رسمية)

تقييم رسمي كامل

لا

الحكم العام على خطر التحيّز

بعض المخاوف

التعليل

حكم منظَّم من مراجع واحد بناءً على النص الكامل؛ يتطلب التقييم الرسمي مراجعَين مستقلَّين والبروتوكول.

مراجعة النص الكامل (٢٥ أكتوبر ٢٠٢٦): أُضيفت معايير الأهلية، وتدفق المرضى وعدم الالتزام بنسبة 35%، ونسب معدلات الحدوث IRR حسب البروتوكول/حسب العلاج المتلقى (0.42/0.73)، وفروق TOI-14، والفعالية من حيث التكلفة (GBP 4136/QALY)، والأحداث الضائرة بالتفصيل (النزف الخطير 15%، إعادة الدخول 20%)، والتمويل/تضارب المصالح؛ أُضيفت مجالات RoB 2، والتقييم الإجمالي دون تغيير (some_concerns).

٩. تقييم التفسير الإحصائي

نحو نصف أيام التهاب الحلق مع استئصال اللوزتين خلال سنتين (الفرق المطلق في الوسيطين 7 أيام)، وثابتة عبر تحليلات الحساسية؛ ويجب موازنة الفائدة مع النزف المتكرر بعد الجراحة (19%) وإعادة الدخول إلى المستشفى (20%). تنطبق على البالغين الذين يستوفون معايير التكرار في الدليل الإرشادي، لا على التهابات الحلق العرضية.

١٠. صلة الدراسة بالادعاء المحدد

يتعارض مع الرفض الشامل لاستئصال اللوزتين (C-ORG-01)؛ ويحدد أيضًا الأضرار كميًا (النزيف).

١١. نتائج مستقلة مخالفة

١٢. قابلية التطبيق على ألمانيا وأوروبا

أوروبية مباشرة.

١٣. الحكم المنهجي العام

أدلة عشوائية قوية على أن استئصال اللوزتين يفيد البالغين المصابين بالتهاب اللوزتين المتكرر بكثرة، مع أضرار كبيرة لكنها غير مميتة؛ ويظل العلاج التحفظي خيارًا يختاره مرضى على اطّلاع.

١٤. أسئلة مفتوحة

النتائج على المدى الطويل جدًا (بعد سنتين)، بما فيها التأثيرات المناعية أو التنفسية؛ النتائج لدى المرضى الذين رفضوا المشاركة (حالات أشد).

١٥. التدقيقات المرتبطة

• اللحمية واللوزتان والمرارة أعضاء لا ينبغي استئصالها؛ وينبغي أن يكون تصحيح النظام الغذائي أساس العلاج. – دراسات تعارض الادعاء أو تقيّده
• لا ينبغي استئصال أي عضو يعمل (مثل غدة درقية بها عقيدات ولا تزال تعمل)؛ وينبغي الابتعاد عن المِشرط، والعوضي «ضد أي عملية، بما فيها الولادة القيصرية». – دراسات تعارض الادعاء أو تقيّده