La quimioterapia y la radioterapia pueden causar segundos cánceres (p. ej., cáncer de mama tras radiación torácica por enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide relacionada con el tratamiento) años después de la curación.
Afirmación original
سرطانات ثانوية (ثدي ولوكيميا ميلويدية) بعد سنوات من الشفاء
no literal – paráfrasis. Traducción del proyecto; la redacción en árabe es la determinante.
Traducción
La quimioterapia y la radioterapia pueden causar segundos cánceres (p. ej., cáncer de mama tras radiación torácica por enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide relacionada con el tratamiento) años después de la curación.
Procedencia
- Estatus de la fuente
- Editores del archivo
- Atribución
- Archive editors (rule page summary/narrative)
- Procedencia
- https://eltayebat.com/rule/chemo-radiation/
- Incertidumbre de la atribución
- Written by archive operators; not attributed to Elawady.
- Mecanismo alegado
DNA damage from radiation and alkylating/topoisomerase agents
- Efecto sobre la salud alegado
Second malignancies
- Población afectada
Cancer survivors
- Restricción geográfica por parte de Elawady
none found
Evaluación científica
Verdadero – La afirmación está respaldada por evidencia sólida.
Certeza de la evidencia: alta – Es muy improbable que nuevas investigaciones cambien la evaluación.
1. ¿Qué se afirmó?
Secondary breast cancers and myeloid leukaemia years after cure.
2. ¿Qué es demostrablemente correcto?
Breast-cancer RR 3.2 with >=4 Gy and 8.0 with >40 Gy after Hodgkin radiotherapy (A-CHM-06); therapy-related MDS/AML has a median survival of 8 months (A-CHM-15); tamoxifen raises endometrial cancer risk (A-CHM-08).
3. ¿Qué es erróneo o exagerado?
The 'heavy price' framing is not matched by absolute data: in 647,672 adult survivors, radiotherapy accounted for about 8% of second cancers in irradiated patients and 5 extra cancers per 1,000 treated by 15 years; the authors conclude most second cancers are due to other factors (A-CHM-07). Tamoxifen's benefit 'greatly outweighs' its risk (A-CHM-08).
4. ¿Qué sigue sin estar claro?
Risk under modern reduced fields and doses.
5. ¿Qué estudios lo respaldan?
A-CHM-06, A-CHM-15, A-CHM-08, I-CHM-06 (lung cancer RR 2.10 after RT); A-CHM-07 for the existence of the effect (radiotherapy-associated RR above 1 for every first-cancer site, with dose and latency gradients; 3,266 excess second solid cancers).
6. ¿Qué estudios lo contradicen?
None against the existence of treatment-related second cancers. Limiting the magnitude: A-CHM-07 (about 8% of second solid cancers in irradiated adults attributable to radiotherapy; 5 excess cancers per 1,000 treated by 15 years); I-CHM-06 (absolute lung-cancer risk about 0.3% in non-smokers).
7. ¿Qué se aplica a Alemania y Europa?
Survivorship screening programmes (e.g., early breast screening after chest radiation) exist in Europe.
8. ¿Qué se sabe sobre Egipto?
No Egyptian data reviewed.
9. ¿Qué conclusión práctica es adecuada?
Los segundos cánceres son un efecto tardío real, en general poco frecuente, que justifica un seguimiento a largo plazo.
Detalles de la evaluación
- Justificación de la certeza de la evidencia
Dose-response case-control data, large registry cohort and case series agree on existence; magnitude in adults is modest.
- Calidad de la fuente
Correctly cited; magnitude context omitted.
- Transferibilidad regional
High.
- Excepciones individuales
Higher risk after childhood/young-adult chest radiation, high doses, smoking.
- Alcance regional de la afirmación
- general (biológico/médico)
- Última revisión
- 26 de octubre de 2026 provisional
La evidencia científica en detalle
Bien respaldado científicamente – La afirmación concuerda con evidencia coherente y de alta calidad.
Pregunta de investigación: Do chemotherapy and radiotherapy cause second cancers years after treatment, and what is the absolute risk compared with the benefit?
Pregunta de investigación en detalle (PECO)
- Población
- Cancer survivors treated with chemotherapy and/or radiotherapy
- Intervención o exposición
- Chemotherapy (alkylating agents, topoisomerase II inhibitors, anthracyclines), radiotherapy
- Comparación
- No such treatment
- Alcance geográfico
- universal biology
- Desenlaces
- Therapy-related myeloid neoplasms
- Radiation-induced solid cancers
Resultados de los estudios tal como los comunican los autores. Nuestra evaluación figura a continuación.
¿Qué habla a favor de la afirmación?
Chemotherapy for early breast cancer: benefits and risks in 100,000 women
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2023 · PMID 37061269 · DOI 10.1016/S0140-6736(23)00285-4 Metaanálisistexto completo revisadoañadido recientementeRandomised data: anthracycline caused extra acute myeloid leukaemia.
- Resultado real
- AML 12/6768 (0.18%) vs 2/6783 (0.03%); about 1 extra case per 700 women
- Calidad metodológica
- high (IPD meta-analysis of RCTs)
- Relevancia
- direct
- Limitaciones
- Short follow-up
Chest radiation for Hodgkin disease raises later breast-cancer risk in young women
Travis LB et al.. JAMA 2003 · PMID 12876089 · DOI 10.1001/jama.290.4.465 Estudio de casos y controlesresumen revisadoBreast cancer after chest radiotherapy for Hodgkin disease, rising with dose and persisting for decades.
- Resultado real
- RR 3.2 (>=4 Gy) to 8.0 (>40 Gy)
- Calidad metodológica
- high (nested case-control)
- Relevancia
- direct
- Limitaciones
- Old high-dose techniques
Leukaemia-type cancers after breast cancer treatment
Wolff AC et al.. J Clin Oncol 2015 · PMID 25534386 · DOI 10.1200/JCO.2013.54.6119 Estudio de cohortesresumen revisadoañadido recientementeLarge cohort: marrow neoplasms after adjuvant breast cancer therapy are rare but rise after 5 years.
- Resultado real
- 0.24% at 5 y, 0.48% at 10 y
- Calidad metodológica
- moderate (cohort)
- Relevancia
- direct
- Limitaciones
- Few events
¿Qué habla en contra de la afirmación?
Only a small share of second cancers in adults is caused by radiotherapy
Berrington de Gonzalez A et al.. Lancet Oncol 2011 · PMID 21454129 · DOI 10.1016/S1470-2045(11)70061-4 Estudio de cohortestexto completo, evaluación estructurada del riesgo de sesgoOnly a small share of second cancers in adults is attributable to radiotherapy.
- Resultado real
- 8% of second solid cancers; about 5 excess per 1000 treated by 15 years
- Calidad metodológica
- high (SEER cohort, full text)
- Relevancia
- direct (limits the size)
- Limitaciones
- Registry data
¿Qué dice el conjunto de la evidencia?
Evaluación editorial basada en los estudios anteriores; no es en sí un resultado de un estudio.
¿Qué posición está mejor respaldada?
Treatment-related second cancers are real; in adults they are uncommon compared with the cancers treated.
Por qué algunos estudios tienen más peso
Randomised IPD data give unbiased absolute harm; registries quantify population share.
¿Está demostrada una relación causal? Sí, demostrada Dose-response, randomised comparison (AML), mechanism (DNA damage).
Incertidumbre restante
Risks beyond 15-20 years with current regimens.
Conclusión justificada
Correct. Absolute risks: about 1-2 extra leukaemias per 1000 adjuvant breast cancer patients, and about 3-5 excess solid cancers per 1000 irradiated adults within 10-15 years; higher after childhood treatment.
¿Depende esto del país?
- Efectos biológicos generales
- Universal biology.
- Hábitos alimentarios
- Not relevant.
- Origen del alimento
- Not relevant.
- Contaminantes
- Not relevant.
- Condiciones nacionales de producción
- Not relevant.
- Normas legales
- Not relevant.
- Datos de vigilancia reales
- No monitoring data relevant.
Una diferencia regional que cambie la conclusión no está respaldada por datos sólidos.
Recomprobación estadística
- Recompute AML absolute risk and NNH; compare with NNT – 0.18% vs 0.03%; ARI 0.15%; NNH 677 (paper: about 700); NNT for recurrence 38; about 18 recurrences prevented per AML case recalculado
- Attributable share – 3266/42294 = 7.7% (reported 8%) recalculado
- HR precision – HR 6.8 (1.3-36.1) very imprecise; absolute rates per 1000 person-years (0.16-0.54) are more informative recalculado
Certeza del conjunto de la evidencia (GRADE, simplificado)
- Desenlace principal
- Therapy-related second cancers
- Nivel de partida
- alta (ensayos aleatorizados)
- Resultado
- alta
Evaluación simplificada por un único revisor, siguiendo el enfoque GRADE; no es un panel GRADE formal. GRADE valora el conjunto de la evidencia para un desenlace, no estudios individuales.
Estrategia de búsqueda
Búsquedas bibliográficas documentadas para esta revisión (cadenas de búsqueda en la sintaxis original de la base de datos).
| Base de datos | Fecha | Búsqueda | Se busca | Resultados | Incluidos |
|---|---|---|---|---|---|
| Europe PMC | 26 de octubre de 2026 | TITLE:"marrow neoplasms" AND TITLE:"adjuvant breast cancer" | evidencia a favor | 1 | |
| Europe PMC | 26 de octubre de 2026 | (TITLE:"therapy-related" OR TITLE:"second malignan" OR TITLE:"second cancer" OR TITLE:"subsequent malignan") AND (TITLE:"chemotherapy" OR TITLE:"radiotherapy") AND (TITLE:"meta-analysis" OR TITLE:"cohort") AND (TITLE:"absolute" OR TITLE:"incidence") AND PUB_YEAR:[2014 TO 2026] | ambas direcciones | 1 | |
| PubMed | 26 de octubre de 2026 | "Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group"[Corporate Author] AND Lancet[ta] AND 2012:2026[dp] | ambas direcciones | 12 |
Preguntas abiertas
Second-cancer risk after modern radiotherapy techniques.
¿Con qué profundidad se revisó?
7 estudios vinculados: 2 revisados en texto completo (1 de ellos con una evaluación estructurada del riesgo de sesgo), 5 a partir del resumen, 0 solo bibliográficamente. Aún no se ha realizado ninguna evaluación formal con dos revisores independientes ni ninguna revisión independiente por expertos humanos.
Última revisión científica: 26 de octubre de 2026
Historial del veredicto
- 25 de octubre de 2026 · Fase 1 · Evaluación inicial: Verdadero (alta)
- 26 de octubre de 2026 · Fase 4 (revisión sistemática de la evidencia) · Reexaminado con evidencia ampliada; veredicto sin cambios: Verdadero (alta)
New randomised and cohort data quantify the risk; conclusion unchanged.
Nuevas fuentes: I-CHM-101 I-CHM-110
En lenguaje sencillo
La radiación y algunos medicamentos de quimioterapia pueden, años después, causar un nuevo cáncer. Las mujeres jóvenes que recibieron radiación torácica por un linfoma de Hodgkin tienen un riesgo de cáncer de mama claramente mayor. En los adultos en general, solo unos 5 de cada 1000 pacientes irradiados desarrollan un cáncer adicional en 15 años debido a la radiación. Los supervivientes deben seguir los cribados recomendados.
Estudios sobre esta afirmación
Estudios que respaldan la afirmación (4)
-
Chest radiation for Hodgkin disease raises later breast-cancer risk in young women
Travis LB et al.. JAMA 2003 · PMID 12876089 · DOI 10.1001/jama.290.4.465Estudio de casos y controlescitado por el archivo Tayebatresumen revisado★ estudio claveRisk was about 3 times higher with >=4 Gy and 8 times higher with >40 Gy to the breast.
Second breast cancer after HD radiotherapy
¿Respalda el estudio la afirmación concreta? Sí · Calidad metodológica: alto · Certeza de la evidencia: véase la evaluación global de la afirmación
Publicación original · Detalles científicos
El estudio explicado de forma sencilla
- ¿Qué querían averiguar los investigadores?
Quantify radiation-related breast cancer.
- ¿Cómo se realizó el estudio?
Nested case-control.
- ¿Cuántas personas, animales o muestras se estudiaron?
105 cases, 266 controls.
- ¿Qué se encontró realmente?
Dose-dependent RR 3.2-8.0.
- ¿Qué magnitud tuvo el efecto observado?
RR 8.0 above 40 Gy.
- ¿Qué significan los resultados en la vida cotidiana?
Women treated with chest radiation young need breast screening.
- ¿Cuáles son las limitaciones del estudio?
Old techniques, wide CIs.
- ¿Qué dice sobre la afirmación concreta de Elawady?
Supports existence of second cancers.
- ¿Son aplicables los resultados a Alemania y Europa?
Moderate.
- ¿Qué no se puede concluir expresamente de este estudio?
That Hodgkin treatment does net harm.
-
Leukaemia caused by earlier cancer treatment has a poor outlook
Smith SM et al.. Blood 2003 · PMID 12623843 · DOI 10.1182/blood-2002-11-3343Serie de casos / caso clínicocitado por el archivo Tayebatresumen revisadoIn 306 patients, median survival after diagnosis was 8 months.
t-MDS/AML exists and is serious
¿Respalda el estudio la afirmación concreta? Sí · Calidad metodológica: bajo · Certeza de la evidencia: véase la evaluación global de la afirmación
Publicación original · Detalles científicos
El estudio explicado de forma sencilla
- ¿Qué querían averiguar los investigadores?
Describe t-MDS/AML.
- ¿Cómo se realizó el estudio?
Case series.
- ¿Cuántas personas, animales o muestras se estudiaron?
306.
- ¿Qué se encontró realmente?
Typical chromosome changes; poor survival.
- ¿Qué magnitud tuvo el efecto observado?
Median survival 8 months.
- ¿Qué significan los resultados en la vida cotidiana?
Rare but serious complication.
- ¿Cuáles son las limitaciones del estudio?
No incidence data.
- ¿Qué dice sobre la afirmación concreta de Elawady?
Supports existence.
- ¿Son aplicables los resultados a Alemania y Europa?
Moderate.
- ¿Qué no se puede concluir expresamente de este estudio?
How often it happens.
-
Chemotherapy for early breast cancer: benefits and risks in 100,000 women
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2023 · PMID 37061269 · DOI 10.1016/S0140-6736(23)00285-4Metaanálisisverificación independientetexto completo revisado★ estudio claveAnthracycline-taxane chemotherapy lowered recurrence and breast-cancer death; it caused about one extra leukaemia per 700 women and no measurable excess heart deaths within about 5 years.
Quantifies therapy-related AML: about one extra case per 700 women treated.
¿Respalda el estudio la afirmación concreta? En parte · Calidad metodológica: alto · Certeza de la evidencia: véase la evaluación global de la afirmación
Publicación original · Detalles científicos
El estudio explicado de forma sencilla
- ¿Qué querían averiguar los investigadores?
Weigh benefits and risks of anthracycline-containing chemotherapy
- ¿Cómo se realizó el estudio?
Pooled individual data from randomised trials
- ¿Cuántas personas, animales o muestras se estudiaron?
18,103 women in the main comparison; about 100,000 overall
- ¿Qué se encontró realmente?
Fewer recurrences (RR 0.86) and fewer breast-cancer deaths; AML 0.18% vs 0.03%
- ¿Qué magnitud tuvo el efecto observado?
10-year recurrence 16.4% vs 18.9%; up to 8.7 points fewer recurrences with concurrent anthracycline
- ¿Qué significan los resultados en la vida cotidiana?
For every leukaemia caused, roughly 18 recurrences are prevented in this data set
- ¿Cuáles son las limitaciones del estudio?
Short follow-up for heart effects; high-risk heart patients often excluded
- ¿Qué dice sobre la afirmación concreta de Elawady?
Harms of chemotherapy are real (AML) but small compared with the benefit; this contradicts the idea that harms outweigh benefits
- ¿Son aplicables los resultados a Alemania y Europa?
High
- ¿Qué no se puede concluir expresamente de este estudio?
Cannot quantify heart failure 15-20 years after treatment
-
Leukaemia-type cancers after breast cancer treatment
Wolff AC et al.. J Clin Oncol 2015 · PMID 25534386 · DOI 10.1200/JCO.2013.54.6119Estudio de cohortesverificación independienteresumen revisado★ estudio claveAbout 5 in 1000 treated women developed a marrow cancer within 10 years.
Confirms therapy-related marrow neoplasms; absolute risk about 0.5% at 10 years.
¿Respalda el estudio la afirmación concreta? Sí · Calidad metodológica: moderado · Certeza de la evidencia: véase la evaluación global de la afirmación
Publicación original · Detalles científicos
El estudio explicado de forma sencilla
- ¿Qué querían averiguar los investigadores?
Measure risk of marrow cancers after treatment
- ¿Cómo se realizó el estudio?
Cohort of 20,063 patients
- ¿Cuántas personas, animales o muestras se estudiaron?
US academic centres
- ¿Qué se encontró realmente?
Low but real risk that keeps rising after 5 years
- ¿Qué magnitud tuvo el efecto observado?
0.24% at 5 y, 0.48% at 10 y
- ¿Qué significan los resultados en la vida cotidiana?
Rare, but a reason for follow-up
- ¿Cuáles son las limitaciones del estudio?
Few events
- ¿Qué dice sobre la afirmación concreta de Elawady?
Supports existence of second cancers; shows they are rare
- ¿Son aplicables los resultados a Alemania y Europa?
High
- ¿Qué no se puede concluir expresamente de este estudio?
Cannot show harm outweighs benefit
Ningún estudio de este grupo está marcado como clave.
Estudios que contradicen o limitan la afirmación (0)
No hay estudios en este grupo.
Estudios con resultados mixtos o poco claros (3)
-
Only a small share of second cancers in adults is caused by radiotherapy
Berrington de Gonzalez A et al.. Lancet Oncol 2011 · PMID 21454129 · DOI 10.1016/S1470-2045(11)70061-4Estudio de cohortescitado por el archivo Tayebattexto completo, evaluación estructurada del riesgo de sesgo★ estudio claveAbout 5 extra cancers per 1,000 treated patients within 15 years; 8% of second cancers in irradiated patients.
Small attributable fraction (8%; 5/1000 at 15 y)
¿Respalda el estudio la afirmación concreta? En parte · Calidad metodológica: moderado · Certeza de la evidencia: véase la evaluación global de la afirmación
Publicación original · Detalles científicos
El estudio explicado de forma sencilla
- ¿Qué querían averiguar los investigadores?
Estimate radiotherapy-attributable second cancers.
- ¿Cómo se realizó el estudio?
SEER cohort.
- ¿Cuántas personas, animales o muestras se estudiaron?
647,672 survivors.
- ¿Qué se encontró realmente?
8% attributable; 5/1000 by 15 years.
- ¿Qué magnitud tuvo el efecto observado?
RR 1.08-1.43.
- ¿Qué significan los resultados en la vida cotidiana?
The risk is real but small compared with the benefit of cure.
- ¿Cuáles son las limitaciones del estudio?
No randomisation; no data on smoking, chemotherapy or doses; treatments before 2003.
- ¿Qué dice sobre la afirmación concreta de Elawady?
Limits the 'heavy price' framing.
- ¿Son aplicables los resultados a Alemania y Europa?
High.
- ¿Qué no se puede concluir expresamente de este estudio?
Risk for an individual patient.
-
Tamoxifen raises the small risk of uterine cancer but prevents far more breast-cancer events
Fisher B et al.. J Natl Cancer Inst 1994 · PMID 8133536 · DOI 10.1093/jnci/86.7.527Ensayo controlado aleatorizadocitado por el archivo Tayebatresumen revisadoUterine cancer about 1.6 vs 0.2 per 1,000 women per year; 38% fewer recurrence-type events.
Endometrial cancer excess; net benefit
¿Respalda el estudio la afirmación concreta? En parte · Calidad metodológica: moderado · Certeza de la evidencia: véase la evaluación global de la afirmación
Publicación original · Detalles científicos
El estudio explicado de forma sencilla
- ¿Qué querían averiguar los investigadores?
Assess second cancers under tamoxifen.
- ¿Cómo se realizó el estudio?
RCT vs placebo.
- ¿Cuántas personas, animales o muestras se estudiaron?
2,843 + 1,220.
- ¿Qué se encontró realmente?
RR 7.5 endometrial cancer; benefit outweighs.
- ¿Qué magnitud tuvo el efecto observado?
1.6 vs 0.2/1000/year.
- ¿Qué significan los resultados en la vida cotidiana?
Report abnormal bleeding during tamoxifen; continue therapy.
- ¿Cuáles son las limitaciones del estudio?
Few events; data-integrity issue.
- ¿Qué dice sobre la afirmación concreta de Elawady?
Mixed.
- ¿Son aplicables los resultados a Alemania y Europa?
High.
- ¿Qué no se puede concluir expresamente de este estudio?
That tamoxifen is net harmful.
-
With modern techniques, radiotherapy's heart and lung risks are small for non-smokers
Taylor C et al.. J Clin Oncol 2017 · PMID 28319436 · DOI 10.1200/JCO.2016.72.0722Metaanálisisverificación independienteresumen revisado★ estudio claveAbout 0.3% risk of radiation-related heart death or lung cancer in non-smokers, higher in smokers.
Lung cancer risk small in non-smokers
¿Respalda el estudio la afirmación concreta? En parte · Calidad metodológica: alto · Certeza de la evidencia: véase la evaluación global de la afirmación
Publicación original · Detalles científicos
El estudio explicado de forma sencilla
- ¿Qué querían averiguar los investigadores?
Estimate absolute RT risks.
- ¿Cómo se realizó el estudio?
Dose review + IPD meta-analysis.
- ¿Cuántas personas, animales o muestras se estudiaron?
40,781 women.
- ¿Qué se encontró realmente?
Small absolute risks; smoking key.
- ¿Qué magnitud tuvo el efecto observado?
Cardiac mortality RR 1.30.
- ¿Qué significan los resultados en la vida cotidiana?
Stop smoking before/after radiotherapy.
- ¿Cuáles son las limitaciones del estudio?
Smoking modelled.
- ¿Qué dice sobre la afirmación concreta de Elawady?
Puts Darby in perspective.
- ¿Son aplicables los resultados a Alemania y Europa?
High.
- ¿Qué no se puede concluir expresamente de este estudio?
Individual dose-specific risk.
Ningún estudio de este grupo está marcado como clave.
Contexto regional
Alemania / UE
Survivorship screening programmes (e.g., early breast screening after chest radiation) exist in Europe.
Egipto
No Egyptian data reviewed.
¿Qué se aplica en mi país?
Evaluación científica general
Verdadero Existen segundos cánceres relacionados con el tratamiento; en adultos son poco frecuentes en relación con los cánceres curados.
Esta afirmación se refiere a relaciones biológicas o médicas. La evaluación científica anterior es válida con independencia del país; los datos alimentarios específicos de cada país no la modifican.
Referencias
- Breast cancer following radiotherapy and chemotherapy among young women with Hodgkin disease.. Travis LB et al.. JAMA 2003 · PMID 12876089 · DOI 10.1001/jama.290.4.465
- Clinical-cytogenetic associations in 306 patients with therapy-related myelodysplasia and myeloid leukemia: the University of Chicago series.. Smith SM et al.. Blood 2003 · PMID 12623843 · DOI 10.1182/blood-2002-11-3343
- Anthracycline-containing and taxane-containing chemotherapy for early-stage operable breast cancer: a patient-level meta-analysis of 100 000 women from 86 randomised trials.. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2023 · PMID 37061269 · DOI 10.1016/S0140-6736(23)00285-4
- Risk of marrow neoplasms after adjuvant breast cancer therapy: the national comprehensive cancer network experience.. Wolff AC et al.. J Clin Oncol 2015 · PMID 25534386 · DOI 10.1200/JCO.2013.54.6119
- Proportion of second cancers attributable to radiotherapy treatment in adults: a cohort study in the US SEER cancer registries.. Berrington de Gonzalez A et al.. Lancet Oncol 2011 · PMID 21454129 · DOI 10.1016/S1470-2045(11)70061-4
- Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-14.. Fisher B et al.. J Natl Cancer Inst 1994 · PMID 8133536 · DOI 10.1093/jnci/86.7.527
- Estimating the Risks of Breast Cancer Radiotherapy: Evidence From Modern Radiation Doses to the Lungs and Heart and From Previous Randomized Trials.. Taylor C et al.. J Clin Oncol 2017 · PMID 28319436 · DOI 10.1200/JCO.2016.72.0722