A vitamina E em dose alta (400 UI/dia) aumenta o câncer de próstata (SELECT, +17%) e pode aumentar a mortalidade por todas as causas (Miller 2005: +39 por 10.000).
Afirmação original
وفي السرطان، أوقفت تجربة CARET عام 1996 مبكراً بعد أن رفع البيتا كاروتين وفيتامين A الإصابةَ بسرطان الرئة لدى المدخنين بنسبة 28%، وأكدت تجربة ATBC الفنلندية النتيجة نفسها. أما تجربة SELECT فأظهرت أن فيتامين E بجرعة 400 وحدة دولية يومياً يزيد سرطان البروستاتا بنسبة 17%. | ثم جاء التحليل التلوي لميلر عام 2005 ليُظهر أن جرعات فيتامين E العالية (≥400 وحدة دولية يومياً) ترفع الوفيات الكلية بمعدل 39 لكل 10,000 شخص.
não literal – paráfrase. Tradução do projeto; a redação em árabe é a que prevalece.
Tradução
A vitamina E em dose alta (400 UI/dia) aumenta o câncer de próstata (SELECT, +17%) e pode aumentar a mortalidade por todas as causas (Miller 2005: +39 por 10.000).
Origem
- Status da fonte
- Editores do arquivo
- Atribuição
- Archive editors (eltayebat.com); not verified as Elawady's own words
- Origem
- https://eltayebat.com/rule/oral-supplements/
- Incerteza da atribuição
- Written by the archive operators; study selection is the archive's, not necessarily Elawady's.
- Mecanismo alegado
Not specified.
- Efeito na saúde alegado
Prostate cancer; mortality.
- População em questão
Healthy men (SELECT); mixed, often chronically ill populations (Miller).
- Restrição geográfica feita por Elawady
none found
Avaliação científica
Em grande parte verdadeiro – Correta em sua essência, mas com limitações ou pequenas imprecisões.
Certeza da evidência: moderada – Novas pesquisas ainda podem influenciar a avaliação.
1. O que foi alegado?
Vitamin E pills raise prostate cancer and mortality.
2. O que está comprovadamente correto?
SELECT: 620 vs 529 prostate cancers, HR 1.17 (99% CI 1.004–1.36). Miller 2005: pooled risk difference +39/10,000 in high-dose trials. USPSTF recommends against vitamin E for prevention (no net benefit).
3. O que está errado ou exagerado?
The mortality increase is uncertain and is not supported by SELECT itself, which found no difference in all-cause mortality (vitamin E HR 1.01, 99% CI 0.86-1.17) and no significant increase in Gleason >=7 cancer (A-SUP-23). Miller's authors note that high-dose trials were often small and in chronically ill people; later pooled analysis (USPSTF 2022) found no significant mortality effect.
4. O que continua incerto?
Why SELECT and ATBC differ for prostate cancer is unclear (dose, form, population).
5. Quais estudos a sustentam?
6. Quais estudos a contradizem?
O'Connor 2022 (I-SUP-08): vitamin E OR 1.02 for mortality; ATBC (A-SUP-05) fewer prostate cancers with 50 mg.
7. O que se aplica à Alemanha e à Europa?
Applies equally.
8. O que se sabe sobre o Egito?
Applies equally.
9. Que conclusão prática é adequada?
Suplementos de vitamina E em dose alta não são recomendados para a prevenção de doenças.
Detalhes da avaliação
- Justificativa da certeza da evidência
SELECT is a large RCT (35,533 men) with a statistically significant increase (HR 1.17; absolute +1.6 per 1,000 person-years). The mortality signal comes from meta-analyses of heterogeneous, often small trials in sick populations; the USPSTF 2022 review found no significant effect of vitamin E on all-cause mortality (OR 1.02, 0.97–1.07).
- Qualidade da fonte
Correctly cited; mortality part less robust.
- Transferibilidade regional
High.
- Exceções individuais
ATBC found fewer prostate cancers with low-dose (50 mg) alpha-tocopherol – a contrasting result.
- Abrangência regional da alegação
- geral (biológica/médica)
- Última revisão
- 26 de outubro de 2026 provisório
Evidências científicas em detalhe
Bem fundamentada cientificamente – A alegação está de acordo com evidências consistentes e de alta qualidade.
Pergunta de pesquisa: In adults, does high-dose vitamin E (>=400 IU/day), compared with placebo, increase prostate cancer and all-cause mortality?
Pergunta de pesquisa em detalhe (PICO)
- População
- Healthy men (SELECT); mixed trial populations (mortality)
- Intervenção ou exposição
- Vitamin E >=400 IU/day
- Comparação
- Placebo
- Abrangência geográfica
- universal biology
- Desfechos
- Prostate cancer
- All-cause mortality
Resultados dos estudos conforme relatados pelos autores. Nossa avaliação vem a seguir.
O que fala a favor da alegação?
SELECT: vitamin E and prostate cancer
Klein EA et al.. JAMA 2011 · PMID 21990298 · DOI 10.1001/jama.2011.1437 Ensaio clínico randomizado controladotexto completo, avaliação estruturada do risco de viésSELECT: 400 IU/day vitamin E increased prostate cancer in healthy men.
- Resultado real
- 620 vs 529 cases; HR 1.17 (99% CI 1.004-1.36).
- Qualidade metodológica
- high (large RCT)
- Relevância
- direct
- Limitações
- Mostly low-grade cancers; mortality unchanged in SELECT.
Antioxidant pills and death: Cochrane review
Bjelakovic G et al.. Cochrane Database Syst Rev 2012 · PMID 22419320 · DOI 10.1002/14651858.CD007176.pub2 Metanáliseresumo verificadorecém-adicionadoCochrane: vitamin E increased mortality slightly in low-bias trials.
- Resultado real
- RR 1.03 (1.00-1.05).
- Qualidade metodológica
- high (Cochrane)
- Relevância
- direct
- Limitações
- Borderline; lower bound 1.00.
Vitamin E, selenium status and prostate cancer (SELECT)
Kristal AR et al.. J Natl Cancer Inst 2014 · PMID 24563519 · DOI 10.1093/jnci/djt456 Ensaio clínico randomizado controladoresumo verificadorecém-adicionadoSELECT case-cohort: vitamin E increased prostate cancer mainly in men with low selenium status.
- Resultado real
- +63% total, +111% high-grade (P=0.008) in low-selenium men.
- Qualidade metodológica
- moderate (subgroup within RCT)
- Relevância
- direct
- Limitações
- Post-hoc subgroup.
O que fala contra a alegação?
USPSTF evidence review 2022
O'Connor EA et al.. JAMA 2022 · PMID 35727272 · DOI 10.1001/jama.2021.15650 Revisão sistemáticaresumo verificadoUSPSTF 2022 review: no significant mortality effect of vitamin E.
- Resultado real
- OR 1.02 (0.97-1.07).
- Qualidade metodológica
- high
- Relevância
- direct
- Limitações
- Pooled different doses.
ATBC: beta-carotene raised lung cancer in Finnish smokers
ATBC Study Group. N Engl J Med 1994 · PMID 8127329 · DOI 10.1056/NEJM199404143301501 Ensaio clínico randomizado controladoresumo verificadoATBC: low-dose (50 mg) alpha-tocopherol associated with fewer prostate cancers.
- Resultado real
- Fewer prostate cancers (secondary).
- Qualidade metodológica
- high (RCT), secondary outcome
- Relevância
- indirect (lower dose, smokers)
- Limitações
- Secondary outcome.
O que diz o conjunto das evidências?
Avaliação editorial com base nos estudos acima – não é, ela própria, um resultado de estudo.
Qual posição é mais bem sustentada?
Prostate cancer increase with 400 IU/day is shown in one large RCT; the mortality increase is small and uncertain.
Por que alguns estudos pesam mais
SELECT is the most direct test; mortality pooled analyses conflict slightly (Cochrane borderline vs USPSTF null).
Há uma relação causal estabelecida? Provável Randomised; single trial for prostate cancer.
Incerteza remanescente
Mortality effect; dose and form.
Conclusão justificada
High-dose vitamin E is not advisable; the 'may increase mortality' wording is acceptable as a possibility.
Por que os estudos parecem discordar?
SELECT vs ATBC differ in dose (400 IU vs 50 mg), population (healthy men vs smokers) and endpoint status (primary vs secondary).
Isso depende do país?
- Efeitos biológicos gerais
- Same human physiology everywhere.
- Hábitos alimentares
- Supplement use patterns differ by country; not region-specific for this question.
- Origem do alimento
- Not relevant.
- Contaminantes
- Product quality and contamination vary by market (not assessed here).
- Condições nacionais de produção
- Not relevant.
- Regras legais
- Supplements are regulated as foods in the EU; Egyptian rules not verified.
- Dados reais de monitoramento
- No monitoring data reviewed.
Uma diferença regional que altere a conclusão não é sustentada por dados robustos.
Reverificação estatística
- CI symmetry vitamin E RR 1.03 (1.00-1.05) – Asymmetry from rounding at the lower bound; effect borderline. recalculado
Certeza do conjunto das evidências (GRADE, simplificado)
- Desfecho principal
- Prostate cancer with high-dose vitamin E
- Nível inicial
- alta (ensaios randomizados)
- Motivos para rebaixamento
- imprecision (one trial; 99% CI lower bound 1.004)
- Resultado
- moderada
Avaliação simplificada feita por um único revisor, seguindo a abordagem GRADE; não é um painel GRADE formal. O GRADE avalia o conjunto das evidências para um desfecho, não estudos individuais.
Diretrizes clínicas e posicionamentos oficiais verificados
- USPSTF: Vitamin, Mineral, and Multivitamin Supplementation to Prevent CVD and Cancer (A-SUP-30) (2022) · Publicação original
Recommends against beta-carotene and vitamin E for prevention of CVD and cancer; evidence insufficient for most other supplements (record re-checked via PubMed efetch 2026-10-26; recommendation grades taken from the existing record).
Estratégia de busca
Buscas bibliográficas documentadas para esta revisão (termos de busca na sintaxe original da base de dados).
| Base de dados | Data | Busca | Procurando | Resultados | Incluídos |
|---|---|---|---|---|---|
| Europe PMC | 26 de outubro de 2026 | (TITLE:"vitamin E" OR TITLE:tocopherol) AND TITLE:"prostate cancer" AND (TITLE:SELECT OR TITLE:"Selenium and Vitamin E" OR PUB_TYPE:"Meta-Analysis") AND PUB_YEAR:[2012 TO 2026] | ambas as direções | 21 | |
| Europe PMC | 26 de outubro de 2026 | TITLE:"antioxidant supplements" AND TITLE:mortality AND JOURNAL:"Cochrane Database Syst Rev" | evidências a favor | 2 |
Com que profundidade isto foi verificado?
8 estudos vinculados: 1 verificados no texto completo (1 deles com avaliação estruturada do risco de viés), 7 com base no resumo, 0 apenas bibliograficamente. Ainda não houve avaliação formal com dois revisores independentes nem revisão independente por especialistas humanos.
Última revisão científica: 26 de outubro de 2026
Histórico do veredito
- 25 de outubro de 2026 · Fase 1 · Avaliação inicial: Em grande parte verdadeiro (moderada)
- 26 de outubro de 2026 · Fase 4 (revisão sistemática das evidências) · Reexaminado com evidências ampliadas; veredito inalterado: Em grande parte verdadeiro (moderada)
New sources (Cochrane 2012, SELECT case-cohort) are consistent with the existing assessment.
Novas fontes: I-SUP-122 I-SUP-108
Em linguagem simples
Um grande ensaio com homens saudáveis verificou que comprimidos diários de vitamina E em dose alta aumentaram ligeiramente o câncer de próstata: cerca de 1,6 caso extra por 1.000 homens a cada ano. Se os comprimidos de vitamina E também aumentam as mortes é menos certo. De qualquer forma, eles não ajudam a prevenir doenças e não são recomendados.
Estudos sobre esta alegação
Estudos que sustentam a alegação (6)
-
SELECT: vitamin E and prostate cancer
Klein EA et al.. JAMA 2011 · PMID 21990298 · DOI 10.1001/jama.2011.1437Ensaio clínico randomizado controladocitado pelo arquivo Tayebattexto completo, avaliação estruturada do risco de viés★ estudo-chaveVitamin E pills raised prostate cancer by 17% (1.6 extra cases per 1,000 men per year).
O estudo sustenta a alegação específica? Sim · Qualidade metodológica: alta · Certeza da evidência: ver a avaliação geral da alegação
Publicação original · Detalhes científicos
O estudo explicado de forma simples
- O que os pesquisadores queriam descobrir?
Prostate cancer prevention.
- Como o estudo foi feito?
RCT.
- Quantas pessoas, animais ou amostras foram estudados?
35,533 men.
- O que foi realmente encontrado?
More prostate cancer with vitamin E.
- Qual foi o tamanho do efeito observado?
HR 1.17; +1.6/1,000 py.
- O que os resultados significam no dia a dia?
Avoid vitamin E pills.
- Quais são as limitações do estudo?
Modest effect.
- O que ele diz sobre a alegação específica de Elawady?
Supports.
- Os resultados se aplicam à Alemanha e à Europa?
Applicable.
- O que explicitamente não pode ser concluído deste estudo?
Mortality effects.
-
High-dose vitamin E and mortality
Miller ER et al.. Ann Intern Med 2005 · PMID 15537682 · DOI 10.7326/0003-4819-142-1-200501040-00110Metanálisecitado pelo arquivo Tayebatresumo verificado★ estudo-chaveIn high-dose trials, 39 more deaths per 10,000 people with vitamin E.
O estudo sustenta a alegação específica? Em parte · Qualidade metodológica: moderada · Certeza da evidência: ver a avaliação geral da alegação
Publicação original · Detalhes científicos
O estudo explicado de forma simples
- O que os pesquisadores queriam descobrir?
Vitamin E and death.
- Como o estudo foi feito?
Meta-analysis.
- Quantas pessoas, animais ou amostras foram estudados?
135,967.
- O que foi realmente encontrado?
Small increase at high dose.
- Qual foi o tamanho do efeito observado?
+39/10,000.
- O que os resultados significam no dia a dia?
Avoid high-dose vitamin E.
- Quais são as limitações do estudo?
Sick populations.
- O que ele diz sobre a alegação específica de Elawady?
Partly supports.
- Os resultados se aplicam à Alemanha e à Europa?
Applicable.
- O que explicitamente não pode ser concluído deste estudo?
Effect in healthy adults.
-
Antioxidant pills and mortality
Bjelakovic G et al.. JAMA 2007 · PMID 17327526 · DOI 10.1001/jama.297.8.842Metanálisecitado pelo arquivo Tayebatresumo verificado★ estudo-chaveIn low-bias trials, beta-carotene, vitamin A and vitamin E were linked to slightly more deaths.
O estudo sustenta a alegação específica? Em parte · Qualidade metodológica: moderada · Certeza da evidência: ver a avaliação geral da alegação
Publicação original · Detalhes científicos
O estudo explicado de forma simples
- O que os pesquisadores queriam descobrir?
Mortality.
- Como o estudo foi feito?
Meta-analysis.
- Quantas pessoas, animais ou amostras foram estudados?
232,606.
- O que foi realmente encontrado?
Small increase in low-bias trials.
- Qual foi o tamanho do efeito observado?
RR 1.05.
- O que os resultados significam no dia a dia?
No benefit, possible harm.
- Quais são as limitações do estudo?
Debated methods.
- O que ele diz sobre a alegação específica de Elawady?
Supports.
- Os resultados se aplicam à Alemanha e à Europa?
Applicable.
- O que explicitamente não pode ser concluído deste estudo?
Precise harm.
-
USPSTF 2022: vitamins for prevention
US Preventive Services Task Force et al.. JAMA 2022 · PMID 35727271 · DOI 10.1001/jama.2022.8970Diretriz / posicionamentocitado pelo arquivo Tayebatresumo verificado★ estudo-chaveRecommends against beta-carotene and vitamin E; evidence insufficient for most others.
O estudo sustenta a alegação específica? Sim · Qualidade metodológica: alta · Certeza da evidência: ver a avaliação geral da alegação
Publicação original · Detalhes científicos
O estudo explicado de forma simples
- O que os pesquisadores queriam descobrir?
Prevention guidance.
- Como o estudo foi feito?
Guideline.
- O que foi realmente encontrado?
D for beta-carotene, vitamin E; I for others.
- O que os resultados significam no dia a dia?
Don't take for prevention.
- Quais são as limitações do estudo?
Not for pregnancy/deficiency.
- O que ele diz sobre a alegação específica de Elawady?
Supports.
- Os resultados se aplicam à Alemanha e à Europa?
Applicable.
- O que explicitamente não pode ser concluído deste estudo?
Advice on deficiency or pregnancy.
-
Vitamin E, selenium status and prostate cancer (SELECT)
Kristal AR et al.. J Natl Cancer Inst 2014 · PMID 24563519 · DOI 10.1093/jnci/djt456Ensaio clínico randomizado controladoverificação cruzada independenteresumo verificadoVitamin E pills raised prostate cancer risk mainly in men who had low selenium levels.
Vitamin E increased prostate cancer (incl. high-grade) in men with lower selenium status; subgroup analysis.
O estudo sustenta a alegação específica? Sim · Qualidade metodológica: moderada · Certeza da evidência: ver a avaliação geral da alegação
Publicação original · Detalhes científicos
O estudo explicado de forma simples
- O que os pesquisadores queriam descobrir?
To see whether selenium status changes supplement effects.
- Como o estudo foi feito?
Case-cohort analysis in a randomised trial.
- Quantas pessoas, animais ou amostras foram estudados?
1,739 cases; 3,117 subcohort.
- O que foi realmente encontrado?
Vitamin E increased prostate cancer in low-selenium men.
- Qual foi o tamanho do efeito observado?
+63% total, +111% high-grade.
- O que os resultados significam no dia a dia?
High-dose vitamin E pills are not advisable for men.
- Quais são as limitações do estudo?
Subgroup analysis.
- O que ele diz sobre a alegação específica de Elawady?
Supports C-SUP-03.
- Os resultados se aplicam à Alemanha e à Europa?
Applicable.
- O que explicitamente não pode ser concluído deste estudo?
Cannot prove the subgroup effect.
-
Antioxidant pills and death: Cochrane review
Bjelakovic G et al.. Cochrane Database Syst Rev 2012 · PMID 22419320 · DOI 10.1002/14651858.CD007176.pub2Metanáliseverificação cruzada independenteresumo verificado★ estudo-chaveIn 78 trials, antioxidant pills did not lower death rates; beta-carotene and vitamin E slightly increased them in the best trials.
Vitamin E: RR 1.03 (1.00-1.05) in low-bias trials; borderline.
O estudo sustenta a alegação específica? Sim · Qualidade metodológica: alta · Certeza da evidência: ver a avaliação geral da alegação
Publicação original · Detalhes científicos
O estudo explicado de forma simples
- O que os pesquisadores queriam descobrir?
To see whether antioxidant supplements prevent death.
- Como o estudo foi feito?
Cochrane meta-analysis of randomised trials.
- Quantas pessoas, animais ou amostras foram estudados?
78 trials; 296,707 people.
- O que foi realmente encontrado?
No benefit; small increase in deaths with beta-carotene and vitamin E in low-bias trials.
- Qual foi o tamanho do efeito observado?
Low-bias RR 1.04 (1.01-1.07); beta-carotene 1.05; vitamin E 1.03.
- O que os resultados significam no dia a dia?
Antioxidant pills do not help you live longer and some may slightly shorten life.
- Quais são as limitações do estudo?
Mixed populations; older search.
- O que ele diz sobre a alegação específica de Elawady?
- Os resultados se aplicam à Alemanha e à Europa?
Applicable.
- O que explicitamente não pode ser concluído deste estudo?
Does not apply to antioxidants in food.
Nenhum estudo deste grupo está marcado como estudo-chave.
Estudos que contradizem ou limitam a alegação (1)
-
USPSTF evidence review 2022
O'Connor EA et al.. JAMA 2022 · PMID 35727272 · DOI 10.1001/jama.2021.15650Revisão sistemáticaverificação cruzada independenteresumo verificado★ estudo-chaveSupplements gave little or no protection; beta-carotene harmful; multivitamins slightly fewer cancers.
O estudo sustenta a alegação específica? Em parte · Qualidade metodológica: alta · Certeza da evidência: ver a avaliação geral da alegação
Publicação original · Detalhes científicos
O estudo explicado de forma simples
- O que os pesquisadores queriam descobrir?
Supplement benefits/harms.
- Como o estudo foi feito?
SR.
- Quantas pessoas, animais ou amostras foram estudados?
739,803.
- O que foi realmente encontrado?
Little benefit; some harms.
- Qual foi o tamanho do efeito observado?
OR 0.93 MV cancer; 1.20 beta-carotene lung cancer.
- O que os resultados significam no dia a dia?
Supplements are not a prevention strategy.
- Quais são as limitações do estudo?
Not for deficiency.
- O que ele diz sobre a alegação específica de Elawady?
Mixed.
- Os resultados se aplicam à Alemanha e à Europa?
Applicable.
- O que explicitamente não pode ser concluído deste estudo?
Effects in deficient people.
Nenhum estudo deste grupo está marcado como estudo-chave.
Estudos com resultados mistos ou incertos (1)
-
ATBC: beta-carotene raised lung cancer in Finnish smokers
ATBC Study Group. N Engl J Med 1994 · PMID 8127329 · DOI 10.1056/NEJM199404143301501Ensaio clínico randomizado controladocitado pelo arquivo Tayebatresumo verificadoBeta-carotene raised lung cancer by 18% and deaths by 8%; vitamin E did not prevent lung cancer.
O estudo sustenta a alegação específica? Sim · Qualidade metodológica: alta · Certeza da evidência: ver a avaliação geral da alegação
Publicação original · Detalhes científicos
O estudo explicado de forma simples
- O que os pesquisadores queriam descobrir?
Cancer prevention in smokers.
- Como o estudo foi feito?
Factorial RCT.
- Quantas pessoas, animais ou amostras foram estudados?
29,133 men.
- O que foi realmente encontrado?
Harm from beta-carotene.
- Qual foi o tamanho do efeito observado?
+18% lung cancer.
- O que os resultados significam no dia a dia?
Avoid beta-carotene pills.
- Quais são as limitações do estudo?
Men smokers only.
- O que ele diz sobre a alegação específica de Elawady?
Supports C-SUP-02.
- Os resultados se aplicam à Alemanha e à Europa?
Applicable.
- O que explicitamente não pode ser concluído deste estudo?
Non-smokers.
Nenhum estudo deste grupo está marcado como estudo-chave.
Contexto regional
Alemanha / UE
Applies equally.
Egito
Applies equally.
O que se aplica no meu país?
Avaliação científica geral
Em grande parte verdadeiro Em grande parte verdadeira: os comprimidos de vitamina E aumentaram o risco de câncer de próstata; o efeito sobre a mortalidade é incerto.
Esta afirmação diz respeito a relações biológicas ou médicas. A avaliação científica acima vale independentemente do país; dados de alimentos específicos de cada país não a alteram.
Referências
- Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT).. Klein EA et al.. JAMA 2011 · PMID 21990298 · DOI 10.1001/jama.2011.1437
- Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality.. Miller ER et al.. Ann Intern Med 2005 · PMID 15537682 · DOI 10.7326/0003-4819-142-1-200501040-00110
- Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis.. Bjelakovic G et al.. JAMA 2007 · PMID 17327526 · DOI 10.1001/jama.297.8.842
- Vitamin, Mineral, and Multivitamin Supplementation to Prevent Cardiovascular Disease and Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.. US Preventive Services Task Force et al.. JAMA 2022 · PMID 35727271 · DOI 10.1001/jama.2022.8970
- Baseline selenium status and effects of selenium and vitamin e supplementation on prostate cancer risk.. Kristal AR et al.. J Natl Cancer Inst 2014 · PMID 24563519 · DOI 10.1093/jnci/djt456
- Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases.. Bjelakovic G et al.. Cochrane Database Syst Rev 2012 · PMID 22419320 · DOI 10.1002/14651858.CD007176.pub2
- Vitamin and Mineral Supplements for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force.. O'Connor EA et al.. JAMA 2022 · PMID 35727272 · DOI 10.1001/jama.2021.15650
- The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers.. ATBC Study Group. N Engl J Med 1994 · PMID 8127329 · DOI 10.1056/NEJM199404143301501